건정심 10차 회의 개최…“필수특화 분야 보상 강화·과잉 비급여 관리 추진”
||2025.05.22
보건복지부가 22일 서울 서초구 국제전자센터에서 2025년 제10차 건강보험정책심의위원회를 개최했다. 필수특화 기능 강화 지원사업, 과잉 우려 큰 비급여에 대한 적정 관리체계 신설을 논의했다.
이날 건정심에서는 필수특화 기능 강화를 위해 화상·수지접합·분만·소아·뇌혈관 등 필수진료에 특화된 전문역량을 갖추고, 24시간 진료를 비롯해 필수 기능을 수행할 경우 보상을 확대하기로 했다.
그동안 특정 질환에 대해 24시간 진료서비스를 제공하더라도 응급의료센터 등으로 지정받지 않은 경우에는 별도 보상이 없었다. 복지부는 앞으로 필수진료에 특화된 전문성을 갖추고 24시간 진료 등 필수기능을 수행하는 경우에는 그에 합당한 보상을 제공한다.
구체적으로 24시간 진료에 따른 지원금을 지원하고 24시간 진료 실적, 응급환자 전원 수용률, 상급종합병원, 포괄2차병원, 지역 병·의원과 진료협력 등 성과에 대한 지원도 시행할 예정이다. 복지부는 공급 감소 분야인 화상·수지접합, 수요 감소 분야인 분만·소아, 골든타임 내 치료가 필요한 뇌혈관을 대상으로 시범사업을 우선 추진한다.
보건복지부 관계자는 “화상, 수지접합 등 환자에게 꼭 필요한 의료를 적시에 공백없이 제공하기 위해 필수특화 기능에 대한 보상을 실시한다”면서 “상급종합병원, 포괄2차병원과 연계한 지역완결적 의료체계 구축에 도움이 될 것”이라고 밝혔다.
건정심에서는 의료체계 왜곡과 환자 안전에 문제를 야기할 유려가 있는 일부 과잉 비급여를 급여로 전환해 가격·진료기준 등을 마련하기로 했다. 정부가 지난 3월 비급여 적정관리 혁신방안으로 비급여 적정 관리체계 신설을 발표한 데 따른 것이다.
복지부는 그동안 비급여는 시장 자율 영역으로 보았기에 일부 의료적 필요도를 넘어 반복 이용·공급되는 비급여 가격·진료기준 등 적정 사용 여부에 대한 관리가 어려웠다고 설명했다. 이에 과잉 우려 큰 일부 비급여를 치료에 필수적인 일반적인 급여와 다르게 적정 이용 관리로 인한 사회적 편익을 고려한 관리급여로 조정한다. 관리급여 항목은 가격·급여기준을 설정하고 95%의 본인부담률을 적용한다.
관리급여 대상은 의료계, 환자·수요자단체, 전문가 등이 참여하는 논의기구인 '비급여 관리 정책협의체'에서 치료 필수성, 사회적 편익, 재정적 부담 등을 종합 논의해 선정한다. 복지부는 비급여 보고제도와 상세내역 조사 등으로 비급여 항목별 진료비·진료량·증가율, 가격 편차 등을 관찰한다.
비급여 관리 정책협의체에서 선정한 항목은 전문평가위원회와 적합성평가위원회의 요양급여 관련 평가 후 건정심을 통해 관리급여 대상 항목·가격·급여기준을 최종 결정한다. 관리급여는 이용량 변화와 재정부담 수준 등 지정의 효과, 풍선효과 여부 등을 매년 측정하고, 적합성평가위원회의 평가로 관리급여 지속 여부를 판단한다.
보건복지부 관계자는 “남용 우려가 큰 비급여에 대한 진료기준과 가격 설정으로 환자 의료비 부담을 완화하고 적정한 의료서비스를 제공할 수 있을 것”이라면서 “적정한 비급여 관리로 과다한 보상을 방지하고 공정한 보상체계 확립기반을 마련하겠다”고 말했다.
송윤섭 기자 sys@etnews.com
